Krste Frankopana 65, 43000 Bjelovar







    Vaši podaci:
    Ime i prezime *
    Email adresa *
    Broj mobitela
    Potvrda email adrese *
    Klub / Udruga / Team
    Datum Rodjenja
    Podaci o prekrštelju:
    Ime i Prezime*
    Klub / Udruga / Team
    Podaci o događaju:
    Naziv susreta*
    Organizator susreta*
    Lokacija susreta*
    Datum i vrijeme susreta*
    Datum i vrijeme prekršaja*
    Izjave svijedoka

    Format: AdobeReader (PDF)

    Opis prekršaja *
    Popis svijedoka
    Dodatna poruka
    Verifikacijski kod * captcha

    Polja označena sa * su obavezna za ispuniti
    Suglasan sam da se moji osobni podaci koriste za obradu mog upita te da se snjima postupa u skladu s propisima o zaštiti osobni podataka. Slažem se s tim da će se ti isti podaci elektronski spremiti u obliku podataka ili informacija.